一、制定依据和过程

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，2023年5月，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），明确各方监管职责，做实常态化监管，健全完善制度机制，强化保障措施，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。要求各地区各有关部门加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进常态化监管各项工作。

为贯彻落实国办发〔2023〕17号文件精神，省医保局会同有关方面，广泛听取各方意见，充分研究论证，结合我省实际，形成了《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》（以下简称《实施方案》），面向社会征求了意见，经有关部门会签、合法性审核、公平竞争审查后，提请以省政府办公厅名义印发实施。2024年2月29日，经省政府同意，省政府办公厅印发《实施方案》。

二、主要内容

《实施方案》包括总体要求、健全常态化监管方式、完善监管制度机制、压实各方监管职责和工作要求五个方面的内容：

（一）总体要求。全面落实各方监管责任，完善基金监管制度机制，提升基金监管智能化、制度化、协同化水平，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。

（二）健全常态化监管方式。落实飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化。强化飞行检查大数据分析、加强检查人员备案管理，健全检查发现问题后续处置台账，形成飞行检查问题清单。聚焦定点医药机构、参保人员、职业团伙的欺诈骗保行为开展专项整治。强化医保经办支付环节全量费用审核，做到日常核查全覆盖，开展跨部门“双随机、一公开”抽查。深入推进医保智能监管系统应用，实施国家医保反欺诈大数据应用监管试点。开展医保基金监管集中宣传月活动，落实举报奖励制度，加强社会监督员管理使用。

（三）完善监管制度机制。建立医保基金违法违规使用行为认定和处理规程。加强基金监管部门间协同配合，通报查处违法违规使用医保基金情况，强化跨部门综合监管。完善定点医药机构医保信用评价制度，建立医保医师医药、参保人员医保信用管理制度。健全异地就医跨区域监管工作机制。建立重大事项处置机制。

（四）压实各方监管职责。强化医保行政部门监管责任，加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。强化医保经办机构审核与核查责任，加强医保服务协议履行过程中的审核与核查，督促推动定点医药机构主动对接医保智能监管系统。强化定点医药机构自我管理主体责任，规范诊疗、计价、收费行为，积极对接医保智能监管系统，开展自查自纠。强化医药卫生行业部门主管责任，明确财政、卫生健康、市场监管、税务等部门的监管责任。强化各级政府属地监管责任，完善医保基金监管执法体制，统一部署、协调推进基金监管工作。

（五）工作要求。加强组织领导，加强医保基金监管能力建设。强化激励问责，坚持尽职免责、失职追责、精准问责，做好容错纠错工作。加强宣传引导，营造良好舆论氛围，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程。